瘢痕疙瘩是皮膚組織在燒傷或輕微損傷后機體修復(fù)過程中結(jié)締組織異常增生所形成的腫塊,其特點是瘢痕范圍超過原皮損區(qū)域且向周邊正常組織浸潤,在早期常伴有明顯的炎性浸潤帶,因此又稱為瘢痕瘤.它的治療一直是臨床上的難點.

　　1、歷史
　　1806年，Alibert 借取希臘“蟹足腫”(crab claw)的形象創(chuàng)建了“瘢痕疙瘩”(keloid)這個名詞。Cosman等在1961年首次系統(tǒng)復(fù)習了有關(guān)瘢痕疙瘩的資料，具體描述了瘢痕疙瘩的表現(xiàn)特征和治療方法。此后，Mancini和Peacock等詳細描述了瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的差別。

　　2、瘢痕疙瘩與增生性瘢痕
　　瘢痕疙瘩(keloid,K)與增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)的臨床表現(xiàn)及組織化學(xué)特性不同。HS的病變只局限于原損傷區(qū)，而K可侵及周邊的正常真皮組織。HS一般在傷口愈合后4周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月或更長時間的增生，然后出現(xiàn)平息甚至萎縮。而K可先表現(xiàn)為HS樣特性，然后呈現(xiàn)為瘢痕疙瘩的特性。兩者雖然都有密集的成纖維細胞（fibroblast,FB）,但瘢痕疙瘩的成纖維細胞（KFB）有更高的增殖率，其膠原纖維較為粗大而厚實，而且呈明顯的波浪形，走向紊亂；而HS的膠原纖維則相對與皮面平行。

　　3、發(fā)病機制
　　3.1 生長因子的改變:瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展，被認為與生長因子活性的增強（轉(zhuǎn)移生長因子-β，TGF-β ；血小板源生長因子，PDGF）及細胞外基質(zhì)（纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、雙聚糖）的改變有關(guān)。
　　3.2 生長因子的差別:轉(zhuǎn)移生長因子-β（TGF-β ）、血小板源生長因子（PDGF）在傷口愈合過程中都會產(chǎn)生，但在K中兩者表達都異常增多。瘢痕疙瘩成纖維細胞（KFB）對TGF-β反應(yīng)敏感，在K的增殖區(qū)和膠原沉積區(qū)，TGF-β的量明顯升高。而且在KFB中，PDGF受體和TGF-β的協(xié)同效應(yīng)呈4～5倍的增強。
　　3.3 細胞外基質(zhì)的差異:細胞外基質(zhì)能調(diào)節(jié)生長因子的生物活性。K的細胞外基質(zhì)呈現(xiàn)異常，其中纖維連接蛋白（FN）和雙聚糖的含量增多，而透明質(zhì)酸則減少。FN和透明質(zhì)酸在傷口愈合中為正常蛋白表達。在Ｋ中，它們功能調(diào)節(jié)障礙歸因于纖維表型的異常。雙聚糖（biglycan）和decorin是蛋白聚糖，它們與膠原纖維結(jié)合能影響膠原的結(jié)構(gòu)。Ｋ產(chǎn)生的這些異常蛋白聚糖使細胞外基質(zhì)與膠原的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變。
　　至于為什么Ｋ的生長因子會出現(xiàn)異常，對此有三種解釋：①上皮-基質(zhì)的相互關(guān)系可能與Ｋ發(fā)生有關(guān)；②使成人已失活的胚胎細胞的增殖通道在瘢痕疙瘩中被激活；③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引發(fā)血管生長因子的釋放，促進內(nèi)皮細胞增殖，并使成纖維細胞產(chǎn)生更多膠原。
　　3.4 膠原更新學(xué)說:膠原代謝的失調(diào)，使Ｋ中有大量膠原沉積。光鏡、電鏡下顯示，Ｋ中有大量膠原，排列紊亂，膠原束粗厚，呈明顯的波浪形，并且有標志性的“膠原結(jié)節(jié)”。在Ｋ中，I、III型膠原的比值明顯增高。膠原主要產(chǎn)自成纖維細胞和內(nèi)皮細胞，而KFB有更強的原產(chǎn)生膠原能力，膠原酶抑制劑， α-球蛋白（α-globuling）和纖維蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制劑 -1，在K中都升高，而降解膠原的酶則減少。
　　3.5 張力學(xué)說:機械張力可影響成纖維細胞的增殖，促進膠原的合成。在體外和活體的研究證實，張力不僅促進膠原產(chǎn)生，而且影響膠原的結(jié)構(gòu)和排列，并影響真皮的重塑。已經(jīng)證實，平行于皮紋的切口很少引發(fā)瘢痕，在關(guān)節(jié)處的切口常有瘢痕增生。老年人較少發(fā)生瘢痕是由于其皮膚松弛張力小的緣故。張力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明顯。
　　3.6 遺傳性免疫功能異常學(xué)說: K易發(fā)生于深膚色人種，并有家族史，是多基因遺傳型。一些研究表明，在K者中，常為A型血者，并有人白細胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高過敏病史，血中免疫球蛋白E升高。
　　3.7皮質(zhì)腺反應(yīng)學(xué)說:真皮受損后，毛囊皮脂腺單位與體循環(huán)接觸，于是引發(fā)對T淋巴細胞的免疫反應(yīng)。細胞因子白介素、TGF-β釋放，刺激肥大細胞的趨化性，并促進FB的膠原產(chǎn)生。隨著K的擴展，毛囊皮脂腺單位的邊界被破壞，病情更加惡化。
　　瘢痕疙瘩好發(fā)于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及恥骨上區(qū)。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部則很少發(fā)生K。同樣，也可以解釋為什么瘢痕疙瘩不發(fā)生在動物身上而只見于人類。放射治療與激素對K產(chǎn)生療效，前者與減少皮脂腺的分泌物有關(guān)，而后者與抑制皮脂腺功能有關(guān)。據(jù)此，如手術(shù)前切除毛囊皮脂腺單位，有可能防止瘢痕疙瘩的發(fā)生。

　　4、治療
　　4.1 皮質(zhì)激素:去炎松-A病損內(nèi)注射是目前最有效的療法，已被廣泛地應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。10mg/ml的去炎松-A注于K 內(nèi)，可產(chǎn)生療效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纖維細胞的增殖，抑制膠原的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，減少膠原酶抑制劑的產(chǎn)生，引起膠原超微結(jié)構(gòu)的改變，并使膠原纖維的排列有序，還能使K中特征性的膠原結(jié)節(jié)降解。
　　4.2 手術(shù)切除: 瘢痕疙瘩單純切除的復(fù)發(fā)率高達40％～100％，用次切除法（瘢痕疙瘩范圍內(nèi)）加上皮下潛性分離法，由于減少刺激膠原的操作，則減少了復(fù)發(fā)率。K切除后如果能行皮下縫合，減輕皮膚縫線的張力，可以降低復(fù)發(fā)率，采用單股絲線，同于減輕炎性反應(yīng)，可減少復(fù)發(fā)。術(shù)后早期拆縫線也可以減少復(fù)發(fā)率。
　　4.3 放射治療:放射治療作為手術(shù)切除后的輔助療法，其有效率可達65％～99％。采用術(shù)后即開始放療的方法，分次照射，總劑量為10～15Gy。放射治療可直接損傷成纖維細胞，影響膠原的結(jié)構(gòu)及膠原纖維的排列。體外研究查明，放療可以促使KFB凋亡。術(shù)后早期開始放射治療并不會引起傷口裂開，不過對于兒童和妊娠婦女不宜選用，如果病變的深面有重要內(nèi)臟者要慎重選用。
　　4.4 硅凝膠:硅凝膠膜對瘢痕疙瘩有一定療效，可單獨貼敷，也可用于切除K后的傷口。使用時要求每天持續(xù)貼敷12h以上，最好24h持續(xù)貼敷，除了每天清洗局部的時間外，治療應(yīng)持續(xù)術(shù)后4～6個月。硅凝膠的作用機制是作為一種不可通透的膜，使皮膚保持于水化狀態(tài)，發(fā)揮類似正常皮膚角質(zhì)層的功能。使用硅凝膠膜，局部可引起潮濕、皮疹及紅斑等改變，只要暫停使用數(shù)日，即可消退，并可再次使用。
　　4.5 壓迫療法:壓迫療法在切除瘢痕疙瘩后使用可顯示其降低復(fù)發(fā)率的效應(yīng)。耳垂部的K切除后采用加壓法，沒有復(fù)發(fā)的可達80%，其作用機制可能是改變了傷口的張力。還可能是壓力引起組織缺血，促進膠原降解及改變成纖維細胞的生物活性。
　　4.6 激光治療:激光對瘢痕疙瘩的療效不明顯。單純用CO2激光進行切除K后，有50%的復(fù)發(fā)率，一些研究表明，瘢痕疙瘩對585nm的閃光泵浦脈沖染料激光治療有效率大于75%。
　　4.7 5-氟脲嘧啶:5-FU是一類抗代謝藥物，它能抑制成纖維細胞的增殖，影響瘢痕疙瘩的增生。有將5-FU用于注射K的1 000例資料，最初有一定的抑制效應(yīng)，但隨后又復(fù)發(fā)，需要連續(xù)注射。用法是50mg/ml的5-FU注入K內(nèi)，每3周一次，可注射到10次。手術(shù)切除K后加5-FU 注射，6個月隨診，效果良好。還有在切除K 后，將5-FU浸泡創(chuàng)面5min后再關(guān)閉傷口的方法，據(jù)說也有效。
　　4.8 干擾素:它主要是由T淋巴細胞分泌的細胞因子，有抑制纖維化的效應(yīng)。IFN-γ和IFN-α2b曾用于治療瘢痕疙瘩，IFN-α2b有較廣泛的酶效應(yīng)，能調(diào)整膠原的水平，注入K 內(nèi)可以使之軟化和縮小，但也有三個報告稱它并無作用。而激光切除K后加注射IFN-α2b，經(jīng)3年隨診，治愈率為66%。有一組對比性研究，在切除K 后，用IFN-α2b者復(fù)發(fā)率為46%，而用去炎松-A 者，復(fù)發(fā)率只有15%。干擾素應(yīng)用后可產(chǎn)生流感樣綜合征，如發(fā)燒、頭痛、肌肉痛等。
　　4.9 其他療法:還有許多用于治療瘢痕疙瘩的方法,視黃醛衍生物（Retinoids），鈣通道阻制劑，冷凍療法，青霉胺、秋水仙堿；bleomycin（博萊霉素）,imiquimod,cyclosporine（環(huán)胞霉素） 等。聯(lián)合療法：手術(shù)切除+激素注射，激光治療+激素注射，手術(shù)切除+放射治療，手術(shù)切除+壓迫療法，手術(shù)切除+硅凝膠膜及手術(shù)切除+5-FU 等。

王連召
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