瞼外翻矯正術(shù)

　　瞼外翻是指上下瞼向外方翻出，致使瞼結(jié)膜暴露，淚小點脫離與眼球的接觸，上下瞼閉合不全及角膜外露等情況可單獨或同時發(fā)生在上下眼瞼或兩側(cè)眼瞼。外翻程度各有不同，輕度外翻僅有兔眼(閉合不全)，結(jié)膜發(fā)生干燥肥厚的慢性炎癥，以及流淚怕光等癥狀。嚴(yán)重的外翻，特別是上瞼外翻或上下瞼同時外翻，可造成眼瞼完全不能閉合，致使角膜長期暴露導(dǎo)致潰瘍及白斑，嚴(yán)重損害視力，甚至造成失明。
　　瞼組織特別是下瞼，在嚴(yán)重的長期外翻后，常使瞼緣及瞼板組織產(chǎn)生增長現(xiàn)象，有時正常瞼緣形態(tài)亦因此破壞，有慢性瞼緣炎，睫毛脫落消失。
　　臨床上瞼外翻可分為痙攣性、癱瘓性、老年性及疤痕攣縮性四類。在整形外科病人中則以癱瘓性及疤痕攣縮性外翻最為常見。
　　癱瘓性外翻出現(xiàn)于面神經(jīng)癱瘓后，是由于眼輪匝肌失去閉合功能，肌肉松弛失去張力，并因重力牽引而致。在永久性面癱時，可在外眥部作瞼緣粘連術(shù)以縮小眼裂，糾正瞼外翻。手術(shù)在外眥部沿瞼緣剖開4～5毫米，并將上瞼緣前方的邊緣組織切除，然后將上下瞼緣創(chuàng)面進行縫合。較嚴(yán)重的外翻則先沿瞼緣在外2／3處作剖開為前后二葉，然后在內(nèi)板中段切除等邊三角形組織包括瞼板及瞼結(jié)膜一塊，大小視需要而定。再切除外眥角三角形皮膚及皮下組織一塊，此三角形為一等腰三角形，每邊為底的2倍。然后將下臉的皮膚組織瓣充分分離，以能覆蓋外眥角外側(cè)的創(chuàng)面為度。先縫合瞼板三角形切口，最后將下瞼皮瓣拉向外上方縫合創(chuàng)面，并將前葉外眥部過多的睫毛緣切除。為了消滅兩葉間的死腔，可在前后葉間加縫褥式固定。
　　老年性外翻系因組織松弛，重力牽拉而致，亦可應(yīng)用上法矯正之。
　　疤痕攣縮性外翻多由于眼瞼及其鄰近組織的皮膚，因感染、外傷或燒傷等原因，傷口愈合后形成疤痕攣縮而造成。眼瞼及附近組織受切割傷后形成線狀疤痕垂直于瞼裂時也可以引起外翻。上頜骨骨折并發(fā)眶底骨折及顴骨骨折時，由于骨組織移位，下眶緣及眶底有坍陷畸形，致使下瞼缺少支持組織而造成外翻。面部燒傷后的疤痕攣縮引起的瞼外翻是最常見的一種。而額部及顱骨的廣泛疤痕組織常加重了上瞼外翻；同樣，眶下、面頰部甚至頜下、頸部的廣泛疤痕亦嚴(yán)重的影響了下瞼的外翻。這在治療過程中必須予以重視。
　　治療瞼外翻的基本要求是要使瞼組織返回正常部位，達到閉合眼裂，保護角膜。并使淚小點重新恢復(fù)與眼球接觸，改善溢淚。糾正瞼外翻的手術(shù)方法很多，可依據(jù)外翻程度及鄰近組織的條件而加以選用。
　　V-Y手術(shù) 輕度的下瞼外翻，如老年性外翻，或局部未有廣泛性疤痕攣縮的外翻，可以考慮應(yīng)用V-Y手術(shù)原則來進行修復(fù)。
　　手術(shù)時先在下瞼下方設(shè)計一個V形切口，V字的缺口對著下瞼，V字的尖角依據(jù)外翻范圍而增減。然后分離V形皮瓣及鄰近組織，小心止血，將皮瓣向上方推移，而將切口縫成Y形。外翻畸形即可得到矯正。
　　Z形手術(shù) 下瞼外翻可應(yīng)用Z形手術(shù)原則來解除攣縮，矯正畸形。這種交錯的三角形皮瓣不宜過大，以免術(shù)后在眶下區(qū)產(chǎn)生明顯的疤痕。如束條疤痕較長，應(yīng)設(shè)計幾個連續(xù)的Z形切口。上瞼有相似情況亦可應(yīng)用本法。
　　游離植皮法 游離植皮手術(shù)是矯正瞼外翻最常應(yīng)用的一種方法。手術(shù)比較簡單，可以一次完成，適用于上下瞼幾乎任何程度的外翻。缺點是由于皮片移植后常發(fā)生收縮，常易再度產(chǎn)生外翻，需要作第二次手術(shù)矯正。
　　如外翻較輕，缺損較小，移植皮片來源可來自耳后、上臂內(nèi)側(cè)及鎖骨上區(qū)等部位的全厚皮片。所謂耳后皮片，一般是指發(fā)際前乳突區(qū)的皮片，但實際上耳輪后側(cè)面的皮膚較薄，更適合于瞼組織的修復(fù)。此外，我們在修復(fù)小型上瞼或下瞼外翻時，常選用同側(cè)或?qū)?cè)正常上瞼皮膚進行移植。這種皮片移植后，不論在色澤上、質(zhì)地上以及后期收縮方面都可得到很滿意的效果。但手術(shù)前必須考慮到正常側(cè)上瞼是否能供應(yīng)足夠大小的皮片，一般上瞼能供應(yīng)1厘米寬，4厘米長的梭形皮片。否則切除過多，就有造成兔眼畸形的危險。在眼瞼外翻比較嚴(yán)重的情況下，特別是上下瞼同時外翻，鄰近組織均有疤痕需要切除時，則上述部位的全厚皮片就不敷應(yīng)用。此時可采用無毛區(qū)如大腿內(nèi)側(cè)的大片中厚皮片進行移植。
　　皮片成活后，由于瞼組織具有活動性，且四周結(jié)構(gòu)松弛，植皮片特別易于收縮，此種收縮常發(fā)生于術(shù)后不久，故宜進行早期理療。一般在3周后開始作適當(dāng)理療。局部手法按摩是一種病員能自己操作的軟化植皮的方法，應(yīng)囑病員主動積極進行，防止皮片有過多的收縮。
　　瞼緣粘連一般需要在術(shù)后3——6個月解除；但在一些全面部灼傷病員中，雖已超過6個月，由于面部其他區(qū)域的疤痕繼續(xù)進行收縮，故切斷粘連后眼瞼仍可逐漸出現(xiàn)外翻現(xiàn)象。在這種情況下，不但要更久的保持粘連，而且還需要再次進行補充的植皮手術(shù)。
　　在上下瞼同時有嚴(yán)重外翻的情況下，常需要在外、內(nèi)眥部將上下瞼創(chuàng)面聯(lián)成一片，并將內(nèi)側(cè)創(chuàng)緣靠近鼻梁中央部位。在左右眼瞼同時外翻時，創(chuàng)面不宜越過鼻梁中線而與對側(cè)相接連，二側(cè)創(chuàng)面應(yīng)有1～2厘米間隙，否則將來植皮片收縮時可影響效果。如鼻梁中部亦有疤痕需要處理時，宜在以后另一次手術(shù)中治療為佳。上下瞼同時植皮時可應(yīng)用一整塊皮片同時修復(fù)上下瞼創(chuàng)面，在中央部位剪除0．5厘米梭形皮膚一條以適合于眼裂。采皮時如能按照與皮紋同方向取皮及植皮，則術(shù)后效果就會更好些。
　　除上述情況外，手術(shù)中還有幾點值得注意。修復(fù)瞼外翻的游離植皮范圍一般不宜過小。皮片過小，術(shù)后的收縮程度就相對的增加，而影響手術(shù)效果。因此在必要時應(yīng)切除一部分正常的或已經(jīng)植過皮的區(qū)域以擴大創(chuàng)面，手術(shù)者不能對此有所惋惜。在內(nèi)眥部位植皮常是一個比較困難的問題；植皮區(qū)過小或在內(nèi)眥部形成垂直的線狀疤痕就會造成攣縮性的內(nèi)眥贅皮，需要在以后作進一步修正。必要時可考慮應(yīng)用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移以得到較好的手術(shù)效果。
　　鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移法 歷時較久的下瞼外翻，特別是由于燒傷而引致的外翻，以應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的效果較好。在輕度下瞼外翻時可應(yīng)用上瞼的皮瓣來修復(fù)。但在外翻比較嚴(yán)重時，這種皮瓣就難以達到修復(fù)要求，這是由于上瞼組織有一定限制，如皮瓣過長就不易成活，過寬大則上瞼創(chuàng)面無法縫合。有時也可以設(shè)計顳部皮瓣來進行修復(fù)。當(dāng)病員年齡較大，上瞼皮膚比較松弛時，可設(shè)計雙蒂上瞼皮瓣修復(fù)下瞼外翻，術(shù)后效果常比單蒂者為佳。
　　在外翻程度比較嚴(yán)重的情況下，特別是在已經(jīng)進行過游離植皮后仍出現(xiàn)外翻時，可考慮使用顳部或顴部皮瓣來修復(fù)。一般來講，顳部皮瓣適用于上瞼外翻的修復(fù)。顴部皮瓣則適用于下瞼外翻的糾正。
　　在面部廣泛燒傷的病員，由于疤痕組織缺乏彈性，故顴部皮瓣似無作皮瓣轉(zhuǎn)移的條件，且供皮瓣區(qū)亦不易拉攏縫合，乍看起來，這種病例就不適用于用皮瓣轉(zhuǎn)移來糾正外翻。我們認為在應(yīng)用游離植皮效果不佳的病例中，仍可利用疤痕性皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下瞼外翻，供皮區(qū)的創(chuàng)面無法作拉攏縫合時，可用游離植皮覆蓋之。
　　鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)亦適用于瞼部血管瘤、黑色素斑痣等病理組織切除手術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)，這在預(yù)防由于應(yīng)用游離植皮后發(fā)生瞼外翻是有很大作用的。
　　應(yīng)用皮瓣修復(fù)瞼外翻的優(yōu)點是：手術(shù)后的效果比游離植皮為穩(wěn)定，外翻不易復(fù)發(fā)，皮瓣色澤與周圍一致，外形亦常使人滿意。缺點是皮瓣有時嫌過厚，如用來修復(fù)上瞼缺損可影響上瞼的正常活動。