整形二科 楊喆

　　惡性黑素瘤是一種惡性程度極高的皮膚惡性腫瘤，病程進(jìn)展迅速。本病發(fā)病率為0.41人／10萬(wàn)人口。據(jù)報(bào)道，惡性黑色素瘤約占皮膚惡性腫瘤的1％。常于早期發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，一般預(yù)后不良。惡性黑色素瘤有由黑素細(xì)胞轉(zhuǎn)化和由痣細(xì)胞惡變而來的兩類。本病多發(fā)生于易摩擦的部位，如足底、手掌、甲床、紅唇、外陰、腰及下肢、頭頸等處。
　　惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)：惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種。發(fā)病與紫外線照射、先前存在的黑色素病變(如結(jié)構(gòu)不良色素痣)、遺傳因素、外傷、內(nèi)分泌、化學(xué)致癌物質(zhì)、免疫缺陷等多種因素有關(guān)。該病60％由黑痣惡變而成，是所有惡性腫瘤增長(zhǎng)速度最快的。不少人身上都會(huì)長(zhǎng)有幾顆黑痣，醫(yī)學(xué)上稱為良性黑色素瘤，不會(huì)對(duì)健康造成影響。但是，如果在反復(fù)摩擦、創(chuàng)傷、不當(dāng)手術(shù)等刺激下，有可能惡變，轉(zhuǎn)為惡性黑色素瘤。當(dāng)黑痣出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)已開始惡變。
　　1．黑痣邊界模糊不清，并逐漸增大。尤其快速增大者。
　　2．色素呈放射狀，棕色或黑色持續(xù)加深，或原有黑色病變出現(xiàn)退色或變紅。雀斑型及表淺蔓延型惡性黑色素瘤，常在棕色或黑色中滲雜紅色、白色或藍(lán)色，其中尤以藍(lán)色更是一種不祥之兆。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤，總是呈藍(lán)黑色或灰色。
　　3．原有斑狀病變表面輪廓隆起。
　　4．圓形病變出現(xiàn)鋸齒狀邊緣。
　　5．局部刺癢、灼熱或疼痛。
　　6．外觀呈桔皮樣，邊緣潮紅，血管擴(kuò)張，有少量滲液，表面隆起、局部毛發(fā)脫落、出血、結(jié)痂或形成小潰瘍。
　　7．出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
　　8．局部淋巴結(jié)腫大。
　　9．黑尿。
　　色素痣惡變：嬰幼兒巨痣、成人期手掌、足底、外生殖器部位的交界痣。
　　惡性黑色素瘤最常見的類型：
　　1.雀斑型：好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位。表現(xiàn)為較大的、平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶。
　　2.表淺蔓延型：好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)生于肢體，男性好發(fā)于軀干。表現(xiàn)為棕黃色、棕色、藍(lán)色或黑色，大多數(shù)可呈玫瑰紅或桃紅色，邊緣呈鋸齒狀，皮膚紋理消失。
　　3.結(jié)節(jié)型：好發(fā)于背部，表現(xiàn)為灰色帶有桃紅色彩的結(jié)節(jié)，病灶繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)其顏色變成藍(lán)黑色，并較早發(fā)作潰瘍和轉(zhuǎn)移。
　　4.特殊型：腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無包膜，呈灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬，常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　　其他幾種表現(xiàn)型：
　　1.肢端色斑樣黑素瘤：主要發(fā)生于手掌、腳底及甲下呈棕黃或棕褐色，如不及時(shí)處理，病灶呈結(jié)節(jié)狀隆起。
　　2.甲下黑瘤：手指多于足指，拇指多于其他各指。臨床表現(xiàn)不典型，可能僅為甲下突然出現(xiàn)的色素性病變或無色病損突然變色及增大出血。
　　3.息肉型黑瘤：腫瘤向表皮以上生長(zhǎng)，向外膨出皮膚表面，似息肉狀。
　　4.先天性巨痣惡變：先天性巨痣是一種出生時(shí)即存在的皮膚損害，范圍廣泛，可遍及全身各處，表面粗糙不平，常長(zhǎng)有黑毛。10－13％病例在幼少年即可發(fā)生惡變。
　　惡性黑色素瘤的發(fā)病年齡，一般在成年之后，兒童時(shí)期較少見，除先天性巨痣惡變。源發(fā)于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于中老年，由痣細(xì)胞（交界痣）惡變而來的，發(fā)病年齡可較輕。均無性別差異。婦女妊娠期間，常見腫瘤發(fā)展迅速或擴(kuò)散加快。
　　惡性黑色素瘤與黑痣的區(qū)別：
　　1.惡性黑色素瘤患者一般年齡偏大，青年或兒童黑色素瘤罕見。
　　2.一般痣的表面較為光滑，黑色素瘤表面則比較粗糙。假如原為表面光滑的黑痣，忽然變?yōu)榇植诨虺式Y(jié)節(jié)狀時(shí)，就要引起注意。痣的顏色可以很深，而黑色素瘤則可以顏色很淺或不含色素。假如色素濃淡不一，分布不均勻，并且病變區(qū)富于血管，外圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)或色素彌散現(xiàn)象時(shí)，則要提高警惕。就質(zhì)地而言，痣地質(zhì)地軟而韌，黑色素瘤則硬而脆。由于黑色素瘤表皮細(xì)胞可自行溶解潰破，表面每有裂隙或潰瘍形成，是其惡性的本質(zhì)表現(xiàn)。即使還未形成潰瘍，無故流水出血也是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。帶毛的痣是皮內(nèi)痣，一般很少發(fā)生惡變，但如毛痣變得自行脫毛，則提示毛囊的上皮真皮交界處有了活動(dòng)性病變出現(xiàn)，這種痣就有發(fā)生惡變的可能，應(yīng)提高警惕。進(jìn)行隨訪觀察或行切除，進(jìn)行活檢。
　　3.潰瘍形成是黑色素瘤區(qū)別于黑痣的重要臨床表現(xiàn)之一，而且還具有預(yù)后的意義，潰瘍型比無潰瘍型預(yù)后差。
　　惡性黑色素瘤的治療
　　原則：早期診斷、早期治療。忌用電灼和腐蝕治療，以防擴(kuò)散。宜采用廣泛而深的切除，植皮，可合并放射治療及化療等綜合性治療。
最重要的是早期發(fā)現(xiàn)和診斷，有下列這樣的早期癥狀變化的，應(yīng)該引起注意并到專科醫(yī)院就診。
　　(1)比較短時(shí)間內(nèi)，見到增大的變化：二三年內(nèi)病變?cè)龃蠼咏槐?br /> 　　(2)顏色的變化：一般的褐色變?yōu)楹谏珪r(shí)或呈現(xiàn)為兩者混合色時(shí)。
　　(3)形狀的變化： 表面原為平坦的變?yōu)榘纪共黄綍r(shí)或腫物的邊緣不完整時(shí)
　　惡性黑色素瘤最初的癥狀與良性的沒有什么區(qū)別。如把它當(dāng)成普通的黑痣進(jìn)行簡(jiǎn)單的切除，預(yù)后會(huì)迅速惡化，這時(shí)再做手術(shù)根治也無濟(jì)于事。最好專業(yè)的較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。
　　手術(shù)治療是目前的最主要的手段，對(duì)原發(fā)病灶，或以行病理檢查的病灶部位，做廣泛切除。廣度包括腫瘤周圍4－6cm正常皮膚和皮下組織，深度應(yīng)包括深筋膜。創(chuàng)面多需游離植皮覆蓋。對(duì)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在切除原發(fā)瘤同時(shí)或間隔2－3周后，行預(yù)防性或治療性淋巴結(jié)清掃。對(duì)于甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤，建議做掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷，截指、趾手術(shù)的同時(shí)，實(shí)施淋巴清掃手術(shù)。
　　非手術(shù)療法作為手術(shù)治療的輔助，包括放射療和化療。
　　手術(shù)后定期隨診可以早期發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，是惡黑治療的一個(gè)重要步驟。